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Richtlinien zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit Richtlinien der Pflegekassen zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI Dieser Text ist verfaßt worden vom: Landesverband freie ambulante Krankenpflege NRW e.V. Stollwerckstr. 7a; 51149 Köln; Tel. 02203-9122-0; Fax 02203-9122-20 Neue Begutachtungsrichtlinien in Kraft! - Zeitorientierungswerte für den MDK - Seit dem 01. Juni 1997 gelten die neuen Richtlinien zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem Pflegeversicherungsgesetz. Mit den neuen Richtlinien (sie sind als Anlage beigefügt) soll erreicht werden, daß die Ergebnisse der Einstufungen nunmehr bundesweit einheitlich durchgeführt werden. Sie sind bundesweit von den Gutachtern des MDK anzuwenden. Unterschiedliche Begutachtungsergebnisse, die in der Vergangenheit zu starker Kritik an den bisherigen Einstufungsergebnissen geführt haben, sollen so vermieden werden. Wesentlicher Bestandteil der neuen Richtlinien sind sog. Zeitkorridore, die den Mitarbeitern des MDK als Orientierung dienen. Die gesetzlichen Grundlagen zu den Einstufungen der Pflegebedürftigkeit gelten natürlich weiterhin. Bevor nun auf die Inhalte der Richtlinien eingegangen wird, erfolgt zunächst eine kurze Darstellung der gesetzlichen Grundlagen nach dem SGB XI. Stufen der Pflegebedürftigkeit nach dem Pflegeversicherungsgesetz gemäß § 15 SGB XI: Pflegestufe 1 (erheblich Pflegebedürftige): Hierunter fallen Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der erforderliche Zeitaufwand für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung muß wöchentlich im Tagesdurchschnitt 90 Minuten betragen, wobei hiervon mehr als 45 Minuten auf die Grundpflege entfallen müssen. Pflegestufe 2 (Schwerpflegebedürftige): Hierunter fallen Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der erforderliche Zeitaufwand für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung muß wöchentlich im Tagesdurchschnitt 3 Stunden betragen, wobei hiervon mehr als 2 Stunden auf die Grundpflege entfallen müssen. Pflegestufe 3 (Schwerstpflegebedürftige): Hierunter fallen Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der erforderliche Zeitaufwand für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung muß wöchentlich im Tagesdurchschnitt 5 Stunden betragen, wobei hiervon mehr als 4 Stunden auf die Grundpflege entfallen müssen. Gemäß § 36 Abs. 4 SGB XI können die Pflegekassen in besonders gelagerten Einzelfällen zur Vermeidung von Härtefällen, bspw. wenn im Endstadium von Krebserkrankungen regelmäßig mehrfach auch in der Nacht Hilfe geleistet werden muß, zusätzliche Pflegesachleistungen (bis insg. 3750,- DM) gewähren. Wichtig: Die oben genannten Zeitwerte bemessen sich nach der "Laienpflege". Gemeint ist der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson, für die erforderlichen Hilfeleistungen benötigt. Die Neuerungen der Pflegebegutachtungsrichtlinien: Mit den Zeitorientierungswerten ("Zeitkorridore") soll erreicht werden, daß jeder Mitarbeiter des MDK auf die gleiche Ausgangsbasis zurückgreift. Unterschiede in der Begutachtung sollen so vermieden werden. Die Zeitkorridore sind keine verbindlichen Vorgaben. Von den Zeitwerten kann der Gutachter des MDK abweichen. Er muß diese Abweichungen jedoch einzeln begründen. Gemeint sind auch hier wiederum die Zeiten, die ein Laie für die erforderliche Pflege benötigen würde. Wichtig: Die Vor- und Nachbereitung zu den einzelnen Verrichtungen ist bei den Zeitorientierungswerten berücksichtigt. Doch nun zu den Zeitkorridoren im einzelnen: 1. Körperpflege Waschen · Ganzkörperwäsche 20 bis 25 Min. · Teilwäsche Oberkörper 8 bis 1 0 Min. · Teilwäsche Unterkörper 12 bis 15 Min. · Teilwäsche Hände/Gesicht 1 bis 2 Min. Duschen 15 bis 20 Min. Baden 20 bis 25 Min. Zahnpflege 5 Min. Kämmen 1 bis 3 Min. Rasieren 5 bis 10 Min. Darm und Blasenentleerung · Wasserlassen (incl. Intimhygiene) 2 bis 3 Min. · Stuhlgang (inkl. Intimhygiene) 3 bis 6 Min. · Richten der Bekleidung 2 Min. · Wechseln von Windeln nach Wasserlassen 4 bis 6 Min. · Wechseln von Windeln nach Stuhlgang 7 bis 1 0 Min. · Wechsel kleiner Vorlagen 1 bis 2 Min. · Wechseln/Entleeren des Urinbeutels 2 bis 3 Min. · Wechseln/Entleeren des Stomabeutels 3 bis 4 Min. 2. Ernährung Mundgerechtes Zubereiten einer Hauptmahlzeit 2 bis 3 Min. (ohne Kochen oder Eindecken des Tisches) Essen von Hauptmahlzeiten incl. Trinken 15 bis 20 Min. 3. Mobilität Selbständiges Aufstehen und Zubettgehen · Einfache Hilfe zum Aufstehen/zu Bett gehen 1 bis 2 Min. · Umlagern 2 bis 3 Min. An- und Auskleiden · Ankleiden gesamt 8 bis 10 Min. · Ankleiden Oberkörper/Unterkörper 5 bis 6 Min. · Entkleiden gesamt 4 bis 6 Min. · Entkleiden Oberkörper/Unterkörper 2 bis 3 Min. Gehen (Wegstrecken im Rahmen der Verrichtungen) tatsächlich erforderliche Zeit Stehen (Transfers z.B. auf einen Rollstuhl/Toilettenstuhl/Toilette/Badewanne/Duschtasse) je 1 Min. Treppensteigen tatsächlich erforderliche Zeit Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung tatsächlich erforderliche Zeit 4. Hauswirtschaftliche Verrichtunzen tatsächlich erforderliche Zeit Gründe für ein Überschreiten der Zeitkorridore Der Personenkreis der psychisch Kranken und der geistig Behinderten soll besonders berücksichtigt werden. Hier ist davon auszugehen, daß bei den meisten Verrichtungen eine Überschreitung der Zeitkorridore zu erwarten ist. Dies müssen die Gutachter des MDK berücksichtigen. Ferner gibt es sog. allgemeine Erschwernisfaktoren, die zu berücksichtigen sind. Hierzu zählt bspw. ein Körpergewicht über 80 kg oder Fehlstellungen der Extremitäten. Bei den einzelnen Verrichtungen sind sog. spezielle pflegeerschwerende Faktoren zu berücksichtigen. Hierunter fallen bspw. bei der Darm- und Blasenentleerung das Vorliegen chronischer Diarrhöe, bei der Aufnahme der Nahrung Schluckstörungen des Pflegebedürftigen oder beim Umlagern das Vorliegen eines Dekubitus. All diese Faktoren begründen einen Zeitaufwand über den Zeitkorridor hinaus, der vom MDK berücksichtigt werden muß. Nähere Einzelheiten können im Anhang 1 der beiliegenden Begutachtungsrichtlinien nachgelesen werden. Überprüfung der vorliegenden Pflegefälle sinnvoll Unabhängig davon, was man von den Zeitkorridoren hält, ermöglichen diese eine vorherige Einschätzung des einzelnen Pflegefalls. Man sollte jedoch darauf achten, daß bei der Vielzahl der Einzelwerte keiner vergessen wird. Insbesondere an die zurückzulegenden Wegstrecken (z.B. Weg zum Bad und wieder zurück) und die sog. Transfers (z.B. Transfer auf/aus dem Rollstuhl; Transfer auf die Toilette) sollte gedacht werden. Eine Überprüfung der bisherigen Einstufungen durch den pflegenden Angehörigen oder den Pflegedienst kann Anhaltspunkte dafür geben, ob ein Höherstufungsantrag Aussicht auf Erfolg hat. Diese Einschätzung ist nun mit Vorliegen der neuen Zeitkorridore möglich. Ist man mit der vorgenommenen Einstufung nicht einverstanden und möchte bei der Pflegekasse Widerspruch gegen deren Einstufungsbescheid einlegen, können die Zeitkorridore auch zur Begründung des Widerspruchs dienen. Die Pflegekasse hat alle im Widerspruchsverfahren vorgetragenen Argumente des Widerspruchsführers zu berücksichtigen. Die Begründung des Widerspruchs anhand eines Zeitplans, der sich an den Zeitkorridoren orientiert, kann da nur hilfreich sein. Begutachtung im Krankenhaus Zu guter letzt: Die Richtlinien sehen auch eine Neuerung zur Begutachtung von Antragsteller, die sich im Krankenhaus oder einer stationären Rehabilitationseinrichtung befinden, vor. Liegen Hinweise vor, daß zur Sicherstellung der Weiterversorgung und Betreuung des Antragstellers eine Begutachtung in der stationären Einrichtung erforderlich ist, hat der MDK die Begutachtung innerhalb einer Woche durchzufahren. Soll der Antragsteller ambulant gepflegt werden, genügt es zunächst, daß der Gutachter nur die Aussage zum Vorliegen der von Pflegebedürftigkeit im Sinne des SGB XI trifft. Die abschließende Begutachtung zur konkreten Einstufung ist dann unverzüglich nach Entlassung aus dem Krankenhaus oder einer stationären Rehabilitationseinrichtung im häuslichen Umfeld nachzuholen. Bleibt abzuwarten, was unter unverzüglich" zu verstehen ist.

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Richtlinien zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit

Richtlinien der Pflegekassen zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI

Dieser Text ist verfaßt worden vom:
Landesverband freie ambulante Krankenpflege NRW e.V.
Stollwerckstr. 7a;
51149 Köln;
Tel. 02203-9122-0;
Fax 02203-9122-20

Neue Begutachtungsrichtlinien in Kraft! - Zeitorientierungswerte für den MDK -

Seit dem 01. Juni 1997 gelten die neuen Richtlinien zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem Pflegeversicherungsgesetz. Mit den neuen Richtlinien (sie sind als Anlage beigefügt) soll erreicht werden, daß die Ergebnisse der Einstufungen nunmehr bundesweit einheitlich durchgeführt werden. Sie sind bundesweit von den Gutachtern des MDK anzuwenden. Unterschiedliche Begutachtungsergebnisse, die in der Vergangenheit zu starker Kritik an den bisherigen Einstufungsergebnissen geführt haben, sollen so vermieden werden. Wesentlicher Bestandteil der neuen Richtlinien sind sog. Zeitkorridore, die den Mitarbeitern des MDK als Orientierung dienen. Die gesetzlichen Grundlagen zu den Einstufungen der Pflegebedürftigkeit gelten natürlich weiterhin. Bevor nun auf die Inhalte der Richtlinien eingegangen wird, erfolgt zunächst eine kurze Darstellung der gesetzlichen Grundlagen nach dem SGB XI.

Stufen der Pflegebedürftigkeit nach dem Pflegeversicherungsgesetz gemäß § 15 SGB XI:

Pflegestufe 1 (erheblich Pflegebedürftige):
Hierunter fallen Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der erforderliche Zeitaufwand für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung muß wöchentlich im Tagesdurchschnitt 90 Minuten betragen, wobei hiervon mehr als 45 Minuten auf die Grundpflege entfallen müssen.

Pflegestufe 2 (Schwerpflegebedürftige):
Hierunter fallen Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der erforderliche Zeitaufwand für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung muß wöchentlich im Tagesdurchschnitt 3 Stunden betragen, wobei hiervon mehr als 2 Stunden auf die Grundpflege entfallen müssen.

Pflegestufe 3 (Schwerstpflegebedürftige):
Hierunter fallen Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der erforderliche Zeitaufwand für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung muß wöchentlich im Tagesdurchschnitt 5 Stunden betragen, wobei hiervon mehr als 4 Stunden auf die Grundpflege entfallen müssen. Gemäß § 36 Abs. 4 SGB XI können die Pflegekassen in besonders gelagerten Einzelfällen zur Vermeidung von Härtefällen, bspw. wenn im Endstadium von Krebserkrankungen regelmäßig mehrfach auch in der Nacht Hilfe geleistet werden muß, zusätzliche Pflegesachleistungen (bis insg. 3750,- DM) gewähren.

Wichtig: Die oben genannten Zeitwerte bemessen sich nach der "Laienpflege". Gemeint ist der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson, für die erforderlichen Hilfeleistungen benötigt.

Die Neuerungen der Pflegebegutachtungsrichtlinien:

Mit den Zeitorientierungswerten ("Zeitkorridore") soll erreicht werden, daß jeder Mitarbeiter des MDK auf die gleiche Ausgangsbasis zurückgreift. Unterschiede in der Begutachtung sollen so vermieden werden. Die Zeitkorridore sind keine verbindlichen Vorgaben. Von den Zeitwerten kann der Gutachter des MDK abweichen. Er muß diese Abweichungen jedoch einzeln begründen. Gemeint sind auch hier wiederum die Zeiten, die ein Laie für die erforderliche Pflege benötigen würde. Wichtig: Die Vor- und Nachbereitung zu den einzelnen Verrichtungen ist bei den Zeitorientierungswerten berücksichtigt. Doch nun zu den Zeitkorridoren im einzelnen:

1. Körperpflege
Waschen
· Ganzkörperwäsche 20 bis 25 Min.
· Teilwäsche Oberkörper 8 bis 1 0 Min.
· Teilwäsche Unterkörper 12 bis 15 Min.
· Teilwäsche Hände/Gesicht 1 bis 2 Min.
Duschen 15 bis 20 Min.
Baden 20 bis 25 Min.
Zahnpflege 5 Min.
Kämmen 1 bis 3 Min.
Rasieren 5 bis 10 Min.

Darm und Blasenentleerung
· Wasserlassen (incl. Intimhygiene) 2 bis 3 Min.
· Stuhlgang (inkl. Intimhygiene) 3 bis 6 Min.
· Richten der Bekleidung 2 Min.
· Wechseln von Windeln nach Wasserlassen 4 bis 6 Min.
· Wechseln von Windeln nach Stuhlgang 7 bis 1 0 Min.
· Wechsel kleiner Vorlagen 1 bis 2 Min.
· Wechseln/Entleeren des Urinbeutels 2 bis 3 Min.
· Wechseln/Entleeren des Stomabeutels 3 bis 4 Min.

2. Ernährung
Mundgerechtes Zubereiten einer Hauptmahlzeit 2 bis 3 Min. (ohne Kochen oder Eindecken des Tisches)
Essen von Hauptmahlzeiten incl. Trinken 15 bis 20 Min.

3. Mobilität
Selbständiges Aufstehen und Zubettgehen
· Einfache Hilfe zum Aufstehen/zu Bett gehen 1 bis 2 Min.
· Umlagern 2 bis 3 Min.

An- und Auskleiden
· Ankleiden gesamt 8 bis 10 Min.
· Ankleiden Oberkörper/Unterkörper 5 bis 6 Min.
· Entkleiden gesamt 4 bis 6 Min.
· Entkleiden Oberkörper/Unterkörper 2 bis 3 Min.
Gehen (Wegstrecken im Rahmen der Verrichtungen) tatsächlich erforderliche Zeit
Stehen (Transfers z.B. auf einen Rollstuhl/Toilettenstuhl/Toilette/Badewanne/Duschtasse) je 1 Min.
Treppensteigen tatsächlich erforderliche Zeit
Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung tatsächlich erforderliche Zeit

4. Hauswirtschaftliche Verrichtunzen
tatsächlich erforderliche Zeit

Gründe für ein Überschreiten der Zeitkorridore
Der Personenkreis der psychisch Kranken und der geistig Behinderten soll besonders berücksichtigt werden. Hier ist davon auszugehen, daß bei den meisten Verrichtungen eine Überschreitung der Zeitkorridore zu erwarten ist. Dies müssen die Gutachter des MDK berücksichtigen. Ferner gibt es sog. allgemeine Erschwernisfaktoren, die zu berücksichtigen sind. Hierzu zählt bspw. ein Körpergewicht über 80 kg oder Fehlstellungen der Extremitäten. Bei den einzelnen Verrichtungen sind sog. spezielle pflegeerschwerende Faktoren zu berücksichtigen. Hierunter fallen bspw. bei der Darm- und Blasenentleerung das Vorliegen chronischer Diarrhöe, bei der Aufnahme der Nahrung Schluckstörungen des Pflegebedürftigen oder beim Umlagern das Vorliegen eines Dekubitus. All diese Faktoren begründen einen Zeitaufwand über den Zeitkorridor hinaus, der vom MDK berücksichtigt werden muß. Nähere Einzelheiten können im Anhang 1 der beiliegenden Begutachtungsrichtlinien nachgelesen werden.

Überprüfung der vorliegenden Pflegefälle sinnvoll
Unabhängig davon, was man von den Zeitkorridoren hält, ermöglichen diese eine vorherige Einschätzung des einzelnen Pflegefalls. Man sollte jedoch darauf achten, daß bei der Vielzahl der Einzelwerte keiner vergessen wird. Insbesondere an die zurückzulegenden Wegstrecken (z.B. Weg zum Bad und wieder zurück) und die sog. Transfers (z.B. Transfer auf/aus dem Rollstuhl; Transfer auf die Toilette) sollte gedacht werden. Eine Überprüfung der bisherigen Einstufungen durch den pflegenden Angehörigen oder den Pflegedienst kann Anhaltspunkte dafür geben, ob ein Höherstufungsantrag Aussicht auf Erfolg hat. Diese Einschätzung ist nun mit Vorliegen der neuen Zeitkorridore möglich. Ist man mit der vorgenommenen Einstufung nicht einverstanden und möchte bei der Pflegekasse Widerspruch gegen deren Einstufungsbescheid einlegen, können die Zeitkorridore auch zur Begründung des Widerspruchs dienen. Die Pflegekasse hat alle im Widerspruchsverfahren vorgetragenen Argumente des Widerspruchsführers zu berücksichtigen. Die Begründung des Widerspruchs anhand eines Zeitplans, der sich an den Zeitkorridoren orientiert, kann da nur hilfreich sein.

Begutachtung im Krankenhaus
Zu guter letzt: Die Richtlinien sehen auch eine Neuerung zur Begutachtung von Antragsteller, die sich im Krankenhaus oder einer stationären Rehabilitationseinrichtung befinden, vor. Liegen Hinweise vor, daß zur Sicherstellung der Weiterversorgung und Betreuung des Antragstellers eine Begutachtung in der stationären Einrichtung erforderlich ist, hat der MDK die Begutachtung innerhalb einer Woche durchzufahren. Soll der Antragsteller ambulant gepflegt werden, genügt es zunächst, daß der Gutachter nur die Aussage zum Vorliegen der von Pflegebedürftigkeit im Sinne des SGB XI trifft. Die abschließende Begutachtung zur konkreten Einstufung ist dann unverzüglich nach Entlassung aus dem Krankenhaus oder einer stationären Rehabilitationseinrichtung im häuslichen Umfeld nachzuholen. Bleibt abzuwarten, was unter unverzüglich" zu verstehen ist.