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Richtlinien zur Begutachtung von Pflegebed�rftigkeit Drucken

Richtlinien der Pflegekassen zur Begutachtung von Pflegebed�rftigkeit nach dem SGB XI

Dieser Text ist verfaßt worden vom:
Landesverband freie ambulante Krankenpflege NRW e.V.
Stollwerckstr. 7a;
51149 Köln;
Tel. 02203-9122-0;
Fax 02203-9122-20

Neue Begutachtungsrichtlinien in Kraft! - Zeitorientierungswerte für den MDK -

Seit dem 01. Juni 1997 gelten die neuen Richtlinien zur Begutachtung von Pflegebed�rftigkeit nach dem Pflegeversicherungsgesetz. Mit den neuen Richtlinien (sie sind als Anlage beigef�gt) soll erreicht werden, da� die Ergebnisse der Einstufungen nunmehr bundesweit einheitlich durchgef�hrt werden. Sie sind bundesweit von den Gutachtern des MDK anzuwenden. Unterschiedliche Begutachtungsergebnisse, die in der Vergangenheit zu starker Kritik an den bisherigen Einstufungsergebnissen gef�hrt haben, sollen so vermieden werden. Wesentlicher Bestandteil der neuen Richtlinien sind sog. Zeitkorridore, die den Mitarbeitern des MDK als Orientierung dienen. Die gesetzlichen Grundlagen zu den Einstufungen der Pflegebed�rftigkeit gelten nat�rlich weiterhin. Bevor nun auf die Inhalte der Richtlinien eingegangen wird, erfolgt zun�chst eine kurze Darstellung der gesetzlichen Grundlagen nach dem SGB XI.


Stufen der Pflegebed�rftigkeit nach dem Pflegeversicherungsgesetz gem�� � 15 SGB XI:

Pflegestufe 1 (erheblich Pflegebed�rftige):
Hierunter fallen Personen, die bei der K�rperpflege, der Ern�hrung oder der Mobilit�t für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal t�glich der Hilfe bed�rfen und zus�tzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung ben�tigen. Der erforderliche Zeitaufwand für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung mu� w�chentlich im Tagesdurchschnitt 90 Minuten betragen, wobei hiervon mehr als 45 Minuten auf die Grundpflege entfallen müssen.

Pflegestufe 2 (Schwerpflegebed�rftige):
Hierunter fallen Personen, die bei der K�rperpflege, der Ern�hrung oder der Mobilit�t mindestens dreimal t�glich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bed�rfen und zus�tzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung ben�tigen. Der erforderliche Zeitaufwand für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung mu� w�chentlich im Tagesdurchschnitt 3 Stunden betragen, wobei hiervon mehr als 2 Stunden auf die Grundpflege entfallen müssen.

Pflegestufe 3 (Schwerstpflegebed�rftige):
Hierunter fallen Personen, die bei der K�rperpflege, der Ern�hrung oder der Mobilit�t t�glich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bed�rfen und zus�tzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung ben�tigen. Der erforderliche Zeitaufwand für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung mu� w�chentlich im Tagesdurchschnitt 5 Stunden betragen, wobei hiervon mehr als 4 Stunden auf die Grundpflege entfallen müssen. Gem�� � 36 Abs. 4 SGB XI k�nnen die Pflegekassen in besonders gelagerten Einzelf�llen zur Vermeidung von H�rtef�llen, bspw. wenn im Endstadium von Krebserkrankungen regelm��ig mehrfach auch in der Nacht Hilfe geleistet werden mu�, zus�tzliche Pflegesachleistungen (bis insg. 3750,- DM) gew�hren.

Wichtig: Die oben genannten Zeitwerte bemessen sich nach der "Laienpflege". Gemeint ist der Zeitaufwand, den ein Familienangeh�riger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson, für die erforderlichen Hilfeleistungen ben�tigt.

Die Neuerungen der Pflegebegutachtungsrichtlinien:

Mit den Zeitorientierungswerten ("Zeitkorridore") soll erreicht werden, da� jeder Mitarbeiter des MDK auf die gleiche Ausgangsbasis Zurückgreift. Unterschiede in der Begutachtung sollen so vermieden werden. Die Zeitkorridore sind keine verbindlichen Vorgaben. Von den Zeitwerten kann der Gutachter des MDK abweichen. Er mu� diese Abweichungen jedoch einzeln beGründen. Gemeint sind auch hier wiederum die Zeiten, die ein Laie für die erforderliche Pflege ben�tigen w�rde. Wichtig: Die Vor- und Nachbereitung zu den einzelnen Verrichtungen ist bei den Zeitorientierungswerten ber�cksichtigt. Doch nun zu den Zeitkorridoren im einzelnen:

1. K�rperpflege
Waschen
� Ganzk�rperw�sche 20 bis 25 Min.
� Teilw�sche Oberk�rper 8 bis 1 0 Min.
� Teilw�sche Unterk�rper 12 bis 15 Min.
� Teilw�sche H�nde/Gesicht 1 bis 2 Min.
Duschen 15 bis 20 Min.
Baden 20 bis 25 Min.
Zahnpflege 5 Min.
K�mmen 1 bis 3 Min.
Rasieren 5 bis 10 Min.

Darm und Blasenentleerung
� Wasserlassen (incl. Intimhygiene) 2 bis 3 Min.
� Stuhlgang (inkl. Intimhygiene) 3 bis 6 Min.
� Richten der Bekleidung 2 Min.
� Wechseln von Windeln nach Wasserlassen 4 bis 6 Min.
� Wechseln von Windeln nach Stuhlgang 7 bis 1 0 Min.
� Wechsel kleiner Vorlagen 1 bis 2 Min.
� Wechseln/Entleeren des Urinbeutels 2 bis 3 Min.
� Wechseln/Entleeren des Stomabeutels 3 bis 4 Min.

2. Ern�hrung
Mundgerechtes Zubereiten einer Hauptmahlzeit 2 bis 3 Min. (ohne Kochen oder Eindecken des Tisches)
Essen von Hauptmahlzeiten incl. Trinken 15 bis 20 Min.

3. Mobilit�t
Selbst�ndiges Aufstehen und Zubettgehen
� Einfache Hilfe zum Aufstehen/zu Bett gehen 1 bis 2 Min.
� Umlagern 2 bis 3 Min.

An- und Auskleiden
� Ankleiden gesamt 8 bis 10 Min.
� Ankleiden Oberk�rper/Unterk�rper 5 bis 6 Min.
� Entkleiden gesamt 4 bis 6 Min.
� Entkleiden Oberk�rper/Unterk�rper 2 bis 3 Min.
Gehen (Wegstrecken im Rahmen der Verrichtungen) tats�chlich erforderliche Zeit
Stehen (Transfers z.B. auf einen Rollstuhl/Toilettenstuhl/Toilette/Badewanne/Duschtasse) je 1 Min.
Treppensteigen tats�chlich erforderliche Zeit
Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung tats�chlich erforderliche Zeit

4. Hauswirtschaftliche Verrichtunzen
tats�chlich erforderliche Zeit

Gründe für ein überschreiten der Zeitkorridore
Der Personenkreis der psychisch Kranken und der geistig Behinderten soll besonders ber�cksichtigt werden. Hier ist davon auszugehen, da� bei den meisten Verrichtungen eine überschreitung der Zeitkorridore zu erwarten ist. Dies müssen die Gutachter des MDK ber�cksichtigen. Ferner gibt es sog. allgemeine Erschwernisfaktoren, die zu ber�cksichtigen sind. Hierzu z�hlt bspw. ein K�rpergewicht über 80 kg oder Fehlstellungen der Extremit�ten. Bei den einzelnen Verrichtungen sind sog. spezielle pflegeerschwerende Faktoren zu ber�cksichtigen. Hierunter fallen bspw. bei der Darm- und Blasenentleerung das Vorliegen chronischer Diarrh�e, bei der Aufnahme der Nahrung Schluckst�rungen des Pflegebed�rftigen oder beim Umlagern das Vorliegen eines Dekubitus. All diese Faktoren beGründen einen Zeitaufwand über den Zeitkorridor hinaus, der vom MDK ber�cksichtigt werden mu�. N�here Einzelheiten k�nnen im Anhang 1 der beiliegenden Begutachtungsrichtlinien nachgelesen werden.

überpr�fung der vorliegenden Pflegef�lle sinnvoll
Unabh�ngig davon, was man von den Zeitkorridoren h�lt, ermöglichen diese eine vorherige Einsch�tzung des einzelnen Pflegefalls. Man sollte jedoch darauf achten, da� bei der Vielzahl der Einzelwerte keiner vergessen wird. Insbesondere an die Zurückzulegenden Wegstrecken (z.B. Weg zum Bad und wieder Zurück) und die sog. Transfers (z.B. Transfer auf/aus dem Rollstuhl; Transfer auf die Toilette) sollte gedacht werden. Eine überpr�fung der bisherigen Einstufungen durch den pflegenden Angeh�rigen oder den Pflegedienst kann Anhaltspunkte dafür geben, ob ein H�herstufungsantrag Aussicht auf Erfolg hat. Diese Einsch�tzung ist nun mit Vorliegen der neuen Zeitkorridore möglich. Ist man mit der vorgenommenen Einstufung nicht einverstanden und m�chte bei der Pflegekasse Widerspruch gegen deren Einstufungsbescheid einlegen, k�nnen die Zeitkorridore auch zur Begr�ndung des Widerspruchs dienen. Die Pflegekasse hat alle im Widerspruchsverfahren vorgetragenen Argumente des Widerspruchsf�hrers zu ber�cksichtigen. Die Begr�ndung des Widerspruchs anhand eines Zeitplans, der sich an den Zeitkorridoren orientiert, kann da nur hilfreich sein.

Begutachtung im Krankenhaus
Zu guter letzt: Die Richtlinien sehen auch eine Neuerung zur Begutachtung von Antragsteller, die sich im Krankenhaus oder einer station�ren Rehabilitationseinrichtung befinden, vor. Liegen Hinweise vor, da� zur Sicherstellung der Weiterversorgung und Betreuung des Antragstellers eine Begutachtung in der station�ren Einrichtung erforderlich ist, hat der MDK die Begutachtung innerhalb einer Woche durchzufahren. Soll der Antragsteller ambulant gepflegt werden, gen�gt es zun�chst, da� der Gutachter nur die Aussage zum Vorliegen der von Pflegebed�rftigkeit im Sinne des SGB XI trifft. Die abschlie�ende Begutachtung zur konkreten Einstufung ist dann unverz�glich nach Entlassung aus dem Krankenhaus oder einer station�ren Rehabilitationseinrichtung im h�uslichen Umfeld nachzuholen. Bleibt abzuwarten, was unter unverz�glich" zu verstehen ist.