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Gesetz zur Reform des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen Krankenversicherung Drucken

Vom 10. Dezember 2001

Der Bundestag hat mit Zustimmung des Bundesrates das folgende Gesetz beschlossen:


Artikel 1
�nderung des F�nften Buches Sozialgesetzbuch
- Gesetzliche Krankenversicherung -
(860-5)

Das F�nfte Buch Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes vom 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477, 2482), zuletzt ge�ndert durch Artikel 3 des Gesetzes vom 10. Dezember 2001 (BGBl. I S. 3443), wird wie folgt ge�ndert:

1. Nach � 137e werden folgende �� 137f und 137g eingef�gt:

"� 137f
Strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen
Krankheiten

(1) Der Koordinierungsausschuss in der Besetzung nach � 137e Abs. 2 Satz 2 empfiehlt dem Bundesministerium für Gesundheit für die Abgrenzung der Versichertengruppen nach � 267 Abs. 2 Satz 4 bis zum ..... (Einf�gen: letzter Tag der vierten Woche nach dem Inkrafttreten dieses Gesetzes) nach Ma�gabe von Satz 2 zun�chst bis zu sieben, mindestens jedoch vier geeignete chronische Krankheiten, für die strukturierte Behandlungsprogramme (Disease-Management-Programme) entwickelt werden sollen, die den Behandlungsablauf und die Qualit�t der medizinischen Versorgung chronisch Kranker verbessern. Bei der Auswahl der zu empfehlenden chronischen Krankheiten sind insbesondere die folgenden Kriterien zu ber�cksichtigen:
1. Zahl der von der Krankheit betroffenen Versicherten,
2. möglichkeiten zur Verbesserung der Qualit�t der Versorgung,
3. Verf�gbarkeit von evidenzbasierten Leitlinien,
4. sektorenübergreifender Behandlungsbedarf,
5. Beeinflussbarkeit des Krankheitsverlaufs durch Eigeninitiative des Versicherten und
6. hoher finanzieller Aufwand der Behandlung.

(2) Der Koordinierungsausschuss in der Besetzung nach � 137 e Abs. 2 Satz 2 empfiehlt dem Bundesministerium für Gesundheit für die Rechtsverordnung nach � 266 Abs. 7 einvernehmlich Anforderungen an die Ausgestaltung von Behandlungsprogrammen nach Absatz 1. Zu benennen sind insbesondere Anforderungen an die
1. Behandlung nach evidenzbasierten Leitlinien unter Ber�cksichtigung des jeweiligen Versorgungssektors, und, soweit vorhanden, unter Ber�cksichtigung der Kriterien nach � 137 e Abs. 3 Nr. 1,
2. durchzuf�hrenden Qualit�tssicherungsma�nahmen,
3. Voraussetzungen und Verfahren für die Einschreibung des Versicherten in ein Programm, einschlie�lich der Dauer der Teilnahme,
4. Schulungen der Leistungserbringer und der Versicherten,
5. Dokumentation und
6. Bewertung der Wirksamkeit und der Kosten (Evaluation) und die zeitlichen Abst�nde zwischen den Evaluationen eines Programms sowie die Dauer seiner Zulassung nach � 137g.
Das Bundesministerium für Gesundheit gibt dem Koordinierungsausschuss nach Satz 1 erstmals unverz�glich nach dem in Absatz 1 Satz 1 genannten Zeitpunkt bekannt, für welche chronischen Krankheiten nach Absatz 1 die Anforderungen zu empfehlen sind; die Empfehlung ist erstmalig innerhalb von vier Wochen nach dieser Bekanntgabe vorzulegen. Die Spitzenverb�nde der Krankenkassen haben die Arbeitsgemeinschaft nach � 282 (Medizinischer Dienst der Spitzenverb�nde der Krankenkassen) zu beteiligen. Den für die Wahrnehmung der Interessen der ambulanten und station�ren Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen und der Selbsthilfe sowie den für die sonstigen Leistungserbringer auf Bundesebene ma�geblichen Spitzenorganisationen ist Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben, soweit ihre Belange ber�hrt sind; die Stellungnahmen sind in die Entscheidungen mit einzubeziehen.

(3) für die Versicherten ist die Teilnahme an Programmen nach Absatz 1 freiwillig. Voraussetzung für die Einschreibung ist die nach umfassender Information durch die Krankenkasse erteilte schriftliche Einwilligung zur Teilnahme an dem Programm, zur Erhebung, Verarbeitung und Nutzung der in der Rechtsverordnung nach � 266 Abs. 7 festgelegten Daten durch die Krankenkasse, die Sachverst�ndigen nach Absatz 4 und die beteiligten Leistungserbringer sowie zur übermittlung dieser Daten an die Krankenkasse. Die Einwilligung kann widerrufen werden.

(4) Die Krankenkassen oder ihre Verb�nde haben eine externe Evaluation der Programme nach Absatz 1 durch einen vom Bundesversicherungsamt im Benehmen mit der Krankenkasse oder dem Verband auf deren Kosten bestellten unabh�ngigen Sachverst�ndigen auf der Grundlage allgemein anerkannter wissenschaftlicher Standards zu veranlassen, die zu veröffentlichen ist.

(5) Die Landes- und Spitzenverb�nde der Krankenkassen unterst�tzen ihre Mitglieder bei dem Aufbau und der Durchf�hrung von Programmen nach Absatz 1. Die Krankenkassen k�nnen ihre Aufgaben zur Durchf�hrung von mit zugelassenen Leistungserbringern vertraglich vereinbarten Programmen nach Absatz 1 auf Dritte übertragen. � 80 des Zehnten Buches bleibt unber�hrt.


� 137g
Zulassung strukturierter Behandlungsprogramme

(1) Das Bundesversicherungsamt hat auf Antrag einer Krankenkasse oder eines Verbandes der Krankenkassen die Zulassung von Programmen nach � 137f Abs. 1 zu erteilen, wenn die Programme und die zu ihrer Durchf�hrung geschlossenen Vertr�ge die in der Rechtsverordnung nach � 266 Abs. 7 genannten Anforderungen erf�llen. Dabei kann es wissenschaftliche Sachverst�ndige hinzuziehen. Die Zulassung ist zu befristen. Sie kann mit Auflagen und Bedingungen versehen werden. Die Zulassung ist innerhalb von drei Monaten zu erteilen. Die Frist nach Satz 5 gilt als gewahrt, wenn die Zulassung aus Gründen, die von der Krankenkasse zu vertreten sind, nicht innerhalb dieser Frist erteilt werden kann. Die Zulassung wird mit dem Tage wirksam, an dem die in der Rechtsverordnung nach � 266 Abs. 7 genannten Anforderungen erf�llt und die Vertr�ge nach Satz 1 geschlossen sind, fr�hestens mit dem Tag der Antragstellung, nicht jedoch vor dem Inkrafttreten dieser Verordnungsregelungen. für die Bescheiderteilung sind kostendeckende Geb�hren zu erheben. Die Kosten werden nach dem tats�chlich entstandenen Personal- und Sachaufwand berechnet. Zus�tzlich zu den Personalkosten entstehende Verwaltungsausgaben sind den Kosten in ihrer tats�chlichen H�he hinzuzurechnen. Soweit dem Bundesversicherungsamt im Zusammenhang mit der Zulassung von Programmen nach � 137f Abs. 1 notwendige Vorhaltekosten entstehen, die durch die Geb�hren nach Satz 8 nicht gedeckt sind, sind diese durch Erh�hung des Ausgleichsbedarfssatzes von den Krankenkassen zu finanzieren. Das N�here über die Berechnung der Kosten nach den S�tzen 9 und 10 und über die Ber�cksichtigung der Kosten nach Satz 11 im Risikostrukturausgleich regelt das Bundesministerium für Gesundheit ohne Zustimmung des Bundesrates in der Rechtsverordnung nach � 266 Abs. 7. In der Rechtsverordnung nach � 266 Abs. 7 kann vorgesehen werden, dass die tats�chlich entstandenen Kosten nach den S�tzen 9 und 10 auf der Grundlage pauschalierter Kostens�tze zu berechnen sind. Klagen gegen die Geb�hrenbescheide des Bundesversicherungsamts haben keine aufschiebende Wirkung.

(2) Die Verlängerung der Zulassung eines Programms nach � 137f Abs. 1 erfolgt auf der Grundlage der Evaluation nach � 137f Abs. 4. Im �brigen gilt Absatz 1 für die Verlängerung der Zulassung entsprechend.

(3) Das Bundesversicherungsamt berichtet dem Bundesministerium für Gesundheit bis zum 30. April 2004 über die Auswirkungen der Regelungen in � 267 Abs. 2 Satz 4 und Abs. 3 Satz 3 in Verbindung mit �� 137f und 137g auf die Ausgleichsanspr�che und -verpflichtungen der Krankenkassen sowie die Durchf�hrung des Verfahrens zum Risikostrukturausgleich (� 266). Das Bundesministerium für Gesundheit pr�ft auf der Grundlage des Berichts nach Satz 1, ob �nderungen der betroffenen gesetzlichen Vorschriften erforderlich sind."


2. � 266 wird wie folgt ge�ndert:

a) Absatz 4 wird wie folgt ge�ndert:

aa) Satz 1 wird wie folgt ge�ndert:

aaa) In Nummer 2 wird der Punkt durch ein Komma ersetzt.

bbb) Nach Nummer 2 wird folgende Nummer 3 angef�gt:

"3. Aufwendungen, die im Risikopool (� 269) ausgeglichen werden."

bb) In Satz 2 werden nach der Angabe "(� 40 Abs. 6 Satz 1)" die W�rter "sowie Ausgaben, die auf Grund der Entwicklung und Durchf�hrung von Programmen nach � 137 g entstehen und in der Rechtsverordnung nach Absatz 7, auch abweichend von Absatz 2 Satz 3, n�her zu bestimmen sind," eingef�gt.

b) Absatz 7 wird wie folgt ge�ndert:

aa) In Nummer 3 werden nach der Angabe " von � 267 Abs. 2" ein Semikolon und die W�rter "hierzu geh�rt auch die Festlegung der Krankheiten nach � 137f Abs. 2 Satz 3, die Gegenstand von Programmen nach � 137g sein k�nnen, der Anforderungen an die Zulassung dieser Programme sowie der für die Durchf�hrung dieser Programme für die jeweiligen Krankheiten erforderlichen personenbezogenen Daten" eingef�gt.

bb) Nach Nummer 9 werden folgende Nummern 10 und 11 angef�gt:

"10. die Verringerung der standardisierten Leistungsausgaben um die im Risikopool ausgeglichenen Ausgaben sowie die Ber�cksichtigung nachtr�glicher Ver�nderungen der Ausgleichsbetr�ge im Risikopool,

11. die Pr�fung der von den Krankenkassen mitzuteilenden Daten durch die mit der Pr�fung nach � 274 befassten Stellen einschlie�lich der Folgen fehlerhafter Datenlieferungen oder nicht pr�fbarer Daten sowie das Verfahren der Pr�fung und der Pr�fkriterien, auch abweichend von � 274."

cc) Folgender Satz wird angef�gt:

"Abweichend von Satz 1 k�nnen die Verordnungsregelungen zu Absatz 4 Satz 2 und Satz 1 Nr. 3 ohne Zustimmung des Bundesrates erlassen werden."


3. � 267 wird wie folgt ge�ndert:

a) Absatz 2 wird wie folgt ge�ndert:

aa) In Satz 3 werden die W�rter "Bezieher einer Rente wegen verminderter Erwerbsf�higkeit" durch die W�rter "Personen, deren Erwerbsf�higkeit nach �� 43 und 45 des Sechsten Buches gemindert ist" ersetzt.

bb) Folgender Satz wird angef�gt:

"Die Zahl der Versicherten, die in zugelassenen und mit zugelassenen Leistungserbringern vertraglich vereinbarten Programmen nach � 137g eingeschrieben sind, wird in der Erhebung nach Satz 1 bis 3 je Krankheit in weiteren Versichertengruppen getrennt erhoben."

b) Absatz 3 wird wie folgt ge�ndert:

aa) In Satz 2 werden die W�rter "Bezieher einer Rente wegen verminderter Erwerbsf�higkeit" durch die W�rter "Personen, deren Erwerbsf�higkeit nach �� 43 und 45 des Sechsten Buches gemindert ist" ersetzt.

bb) Nach Satz 2 wird folgender Satz eingef�gt:

"Die Leistungsausgaben für die Gruppen der Versicherten nach Absatz 2 Satz 4 sind bei der Erhebung nach Satz 1 bis 3 nach Versichertengruppen getrennt zu erheben."

cc) In Satz 4 wird die Angabe "und 2" durch die Angabe "bis 3" ersetzt.

c) In Absatz 5 Satz 1 wird die Angabe "und 2" durch die Angabe "bis 3" ersetzt.


4. Nach � 267 werden folgende �� 268 und 269 eingef�gt:

"� 268
Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs

(1) Die Versichertengruppen nach � 266 Abs. 1 Satz 2 und 3 und die Gewichtungsfaktoren nach � 266 Abs. 2 Satz 3 sind vom 1. Januar 2007 an abweichend von � 266 nach Klassifikationsmerkmalen zu bilden, die zugleich
1. die Morbidit�t der Versicherten auf der Grundlage von Diagnosen, Diagnosegruppen, Indikationen, Indikationengruppen, medizinischen Leistungen oder Kombinationen dieser Merkmale unmittelbar ber�cksichtigen,
2. an der H�he der durchschnittlichen krankheitsspezifischen Leistungsausgaben der zugeordneten Versicherten orientiert sind,
3. Anreize zu Risikoselektion verringern,
4. Qualit�t und Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung fürdern und
5. praktikabel und kontrollierbar sind.
Im �brigen gilt � 266.

(2) Das Bundesministerium für Gesundheit regelt bis zum 30. Juni 2004 durch Rechtsverordnung nach � 266 Abs. 7 mit Zustimmung des Bundesrates das N�here zur Umsetzung der Vorgaben nach Absatz 1. Dabei ist ein einvernehmlicher Vorschlag der Spitzenverb�nde der Krankenkassen zur Bestimmung der Versichertengruppen und Gewichtungsfaktoren sowie ihrer Klassifikationsmerkmale nach Absatz 1 einzubeziehen. Bei der Gruppenbildung sind auch internationale Erfahrungen mit Klassifikationsmodellen direkter Morbidit�tsorientierung zu ber�cksichtigen. In der Verordnung ist auch zu bestimmen, ob einzelne oder mehrere der bis zum 31. Dezember 2006 geltenden Kriterien zur Bestimmung der Versichertengruppen neben den in Absatz 1 Satz 1 genannten Vorgaben weitergelten; � 266 Abs. 7 Nr. 3 gilt. für die Auswahl geeigneter Gruppenbildungen, Gewichtungsfaktoren und Klassifikationsmerkmale gibt das Bundesministerium für Gesundheit eine wissenschaftliche Untersuchung in Auftrag. Es hat sicherzustellen, dass die Untersuchung bis zum 31. Dezember 2003 abgeschlossen ist.

(3) für die Vorbereitung der Gruppenbildung und Durchf�hrung der Untersuchung nach Abs. 2 Satz 5 erheben die Krankenkassen für die Jahre 2001 und 2002 als Stichproben entsprechend � 267 Abs. 3 Satz 3 und 4 bis zum 15. August des jeweiligen Folgejahres getrennt nach den Versichertengruppen nach � 267 Abs. 2 je Versicherten die Versichertentage und die Leistungsausgaben in der Gliederung und nach den Bestimmungen des Kontenrahmens in den Bereichen
1. Krankenhaus einschlie�lich der Angaben nach � 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 6, 7 und 9 sowie die Angabe des Tages der Aufnahme und der Aufnahmediagnosen nach � 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3, jedoch ohne das Institutionskennzeichen der aufnehmenden Institution und ohne die Uhrzeit der Entlassung,
2. station�re Anschlussrehabilitation einschlie�lich der Angaben nach � 301 Abs. 4 Satz 1 Nr. 5 und 7, jedoch ohne das Institutionskennzeichen der aufnehmenden Institution,
3. Arzneimittel einschlie�lich des Kennzeichens nach � 300 Abs. 1 Nr. 1,
4. Krankengeld nach � 44 einschlie�lich der Angaben nach � 295 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1,
5. vertrags�rztliche Versorgung einschlie�lich der Angaben nach � 295 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 sowie der abgerechneten Punktzahlen und Kosten und der Angaben nach � 295 Abs. 1 Satz 4, jedoch ohne den Tag der Behandlung,
6. der Leistungserbringer nach � 302 einschlie�lich der Diagnose, des Befunds und des Tags der Leistungserbringung, jedoch ohne die Leistungen nach Art, Menge und Preis sowie ohne die Arztnummer des verordnenden Arztes,
7. die nach Nummern 1 bis 6 nicht erfassten Leistungsausgaben ohne die Leistungsausgaben nach � 266 Abs. 4 Satz 1.
Die für die Stichprobe erforderlichen versichertenbezogenen Daten sind zu pseudonymisieren. Der Schl�ssel für die Herstellung des Pseudonyms ist vom Beauftragten für den Datenschutz der Krankenkasse aufzubewahren und darf anderen Personen nicht zug�nglich gemacht werden. Die Kassen�rztlichen und Kassenzahn�rztlichen Vereinigungen übermitteln den Krankenkassen die erforderlichen Daten zu Satz 1 Nr. 5 bis sp�testens 1. Juli des Folgejahres. Die Daten sind vor der übermittlung mit einem Pseudonym je Versicherten zu versehen, das den Kassen�rztlichen und Kassenzahn�rztlichen Vereinigungen hierfür von den Krankenkassen übermittelt wird. Die Krankenkassen übermitteln die Daten nach Satz 1 in pseudonymisierter und maschinenlesbarer Form über ihren Spitzenverband an das Bundesversicherungsamt. Die Herstellung des Versichertenbezugs ist zul�ssig, soweit dies für die Ber�cksichtigung nachtr�glicher Ver�nderungen der nach Satz 6 übermittelten Daten erforderlich ist. über die Pseudonymisierung in der Krankenkasse und über jede Herstellung des Versichertenbezugs ist eine Niederschrift anzufertigen. Die Spitzenverb�nde der Krankenkassen bestimmen bis zum 31. M�rz 2002 im Einvernehmen mit dem Bundesversicherungsamt in ihrer Vereinbarung nach � 267 Abs. 7 Nr. 1 und 2 sowie in Vereinbarungen mit der Kassen�rztlichen Bundesvereinigung und den für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen der �brigen Leistungserbringer gebildeten ma�geblichen Spitzenorganisationen das N�here über den Umfang der Stichproben und das Verfahren der Datenerhebung und -übermittlung. In der Vereinbarung nach Satz 9 kann die Stichprobenerhebung erg�nzend auch auf das erste Halbjahr 2003 erstreckt werden. � 267 Abs. 9 und 10 gilt. Kommen die Vereinbarungen nach Satz 9 nicht zustande, bestimmt das Bundesministerium für Gesundheit bis zum 30. Juni 2002 in der Rechtsverordnung nach � 266 Abs. 7 das N�here über das Verfahren. Die Rechtsverordnung bestimmt au�erdem, welche der in Satz 1 genannten Daten vom 1. Januar 2005 an für die Durchf�hrung des Risikostrukturausgleichs zu erheben sind, sowie Verfahren und Umfang dieser Datenerhebung; im �brigen gilt � 267.


� 269
Solidarische Finanzierung aufw�ndiger Leistungsf�lle
(Risikopool)

(1) Erg�nzend zum Risikostrukturausgleich (� 266) werden die finanziellen Belastungen für aufw�ndige Leistungsf�lle vom 1. Januar 2002 an zwischen den Krankenkassen teilweise ausgeglichen. übersteigt die Summe der Leistungsausgaben einer Krankenkasse für Krankenhausbehandlung einschlie�lich der �brigen station�r erbrachten Leistungen, Arznei- und Verbandmittel, nicht�rztliche Leistungen der ambulanten Dialyse, Kranken- und Sterbegeld für einen Versicherten (ausgleichsf�hige Leistungsausgaben) im Gesch�ftsjahr abz�glich der von Dritten erstatteten Ausgaben die Ausgabengrenze (Schwellenwert) nach Satz 3, werden 60 vom Hundert des übersteigenden Betrags aus dem gemeinsamen Risikopool aller Krankenkassen finanziert. Der Schwellenwert betr�gt in den Jahren 2002 und 2003 20.450 Euro und ist in den Folgejahren entsprechend der prozentualen Ver�nderung der monatlichen Bezugsgr��e nach � 18 Abs. 1 des Vierten Buches anzupassen. Der Risikopool wird aus der hierfür zu ermittelnden Finanzkraft aller Krankenkassen finanziert; dazu wird ein gesonderter Ausgleichsbedarfssatz ermittelt. � 266 Abs. 3 gilt entsprechend. Abweichend von Satz 2 werden die Leistungsausgaben für Leistungen der nicht�rztlichen ambulanten Dialyse für das Ausgleichsjahr 2002 nicht ber�cksichtigt.

(2) für die getrennt vom Risikostrukturausgleich zu ermittelnden Ausgleichsanspr�che und -verpflichtungen jeder Krankenkasse, die Ermittlung der ausgleichsf�higen Leistungsausgaben, die Durchf�hrung des Risikopools, das monatliche Abschlagsverfahren und die S�umniszuschl�ge gilt � 266 Abs. 2 Satz 1, Abs. 4 Satz 1 Nr. 1 und 2, Satz 2, Abs. 5 Satz 1, Satz 2 Nr. 3, Satz 3, Abs. 6, 8 und 9 entsprechend.

(3) für die Ermittlung der Ausgleichsanspr�che und -verpflichtungen aus dem Risikopool erheben die Krankenkassen j�hrlich die Summe der Leistungsausgaben nach Absatz 1 Satz 2 je Versicherten. Die auf den einzelnen Versicherten bezogene Zusammenf�hrung der Daten nach Satz 1 durch die Krankenkasse ist nur für die Berechnung der Schwellenwertüberschreitung zul�ssig; der zusammengef�hrte versichertenbezogene Datensatz ist nach Abschluss dieser Berechnung unverz�glich zu löschen. überschreitet die Summe der Leistungsausgaben für einen Versicherten den Schwellenwert nach Absatz 1 Satz 3, melden die Krankenkassen diese Leistungsausgaben unter Angabe eines Pseudonyms über ihre Spitzenverb�nde dem Bundesversicherungsamt. Die Herstellung des Versichertenbezugs ist zul�ssig, soweit dies für die Pr�fung der nach Satz 3 gemeldeten Leistungsausgaben oder die Ber�cksichtigung nachtr�glicher Ver�nderungen der ausgleichsf�higen Leistungsausgaben erforderlich ist. für die Erhebung und Meldung der Leistungsausgaben, der beitragspflichtigen Einnahmen, der Zahl der Versicherten und die Abgrenzung der Versichertengruppen gilt im �brigen � 267 Abs. 1 bis 4 und 10 entsprechend. � 267 Abs. 9 gilt.

(4) Das Bundesministerium für Gesundheit regelt in der Rechtsverordnung nach � 266 Abs. 7 das N�here über
1. die Abgrenzung der für den Risikopool erforderlichen Daten, der ausgleichsf�higen Leistungsausgaben und die Ermittlung der Schwellenwerte nach Absatz 1 sowie das N�here über die Ber�cksichtigung der von Dritten erstatteten Ausgaben nach Absatz 1 Satz 2,
2. die Berechnungsverfahren, die F�lligkeit der Betr�ge, die Erhebung von S�umniszuschl�gen, das Verfahren und die Durchf�hrung des Ausgleichs,
3. die von den Krankenkassen und den Leistungserbringern mitzuteilenden Angaben,
4. die Art, den Umfang und den Zeitpunkt der Bekanntmachung der für die Durchf�hrung des Risikopools erforderlichen Rechenwerte,
5. die Pr�fung der von den Krankenkassen mitzuteilenden Daten durch die mit der Pr�fung nach � 274 befassten Stellen einschlie�lich der Folgen fehlerhafter Datenlieferungen oder nicht pr�fbarer Daten sowie das Verfahren der Pr�fung und der Pr�fkriterien, auch abweichend von � 274.

(5) Das N�here zur Erhebung und Abgrenzung der Daten und DatenTräger und zur einheitlichen Gestaltung des Pseudonyms nach Absatz 3 vereinbaren die Spitzenverb�nde der Krankenkassen im Einvernehmen mit dem Bundesversicherungsamt in der Vereinbarung nach � 267 Abs. 7 Nr. 1 und 2. Kommt die Vereinbarung nach Satz 1 bis zum 30. April 2002 nicht zustande, bestimmt das Bundesministerium für Gesundheit das N�here in der Rechtsverordnung nach � 266 Abs. 7.

(6) Mit dem Tage des Inkrafttretens der Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs nach � 268 Abs. 1 wird der Risikopool durch eine solidarische Finanzierung für besonders aufw�ndige Leistungsf�lle (Hochrisikopool) ersetzt."


5. � 284 Abs. 1 wird wie folgt ge�ndert:

a) Satz 1 wird wie folgt ge�ndert:

aa) In Nummer 10 wird nach dem Wort "LeistungsTrägern" ein Komma angef�gt.

bb) Nach Nummer 10 wird folgende Nummer 11 angef�gt:

"11. die Durchf�hrung des Risikostrukturausgleichs (� 266 Abs. 1 bis 6, � 267 Abs. 1 bis 6, 268 Abs. 3) und des Risikopools (� 269 Abs. 1 bis 3) sowie zur Gewinnung von Versicherten für die Programme nach � 137g und zur Vorbereitung und Durchf�hrung dieser Programme"

b) In Satz 2 werden nach der Zahl "8" das Wort "und" durch ein Komma ersetzt und nach der Zahl "9" ein Komma und die Zahl "11" eingef�gt.

c) In Satz 3 werden nach der Zahl "9" ein Komma und die Zahl "11" eingef�gt.


6. In � 291 Abs. 2 werden in Nummer 6 nach dem Komma die W�rter "für Versichertengruppen nach � 267 Abs. 2 Satz 4 in einer verschl�sselten Form" eingef�gt.


7. Dem � 295 Abs. 2 werden folgende S�tze angef�gt:

"für nicht�rztliche Dialyseleistungen gilt Satz 1 mit der Ma�gabe, dass die für die Zwecke des Risikostrukturausgleichs (� 266 Abs. 4, � 267 Abs. 1 bis 6) und des Risikopools (� 269 Abs. 3) erforderlichen Angaben versichertenbezogen erstmals für das erste Quartal 2002 bis zum 1. Oktober 2002 zu übermitteln sind. Die Kassen�rztlichen Vereinigungen übermitteln für die Durchf�hrung der Programme nach � 137g die in der Rechtsverordnung nach � 266 Abs. 7 festgelegten Angaben versichertenbezogen an die Krankenkassen, soweit sie an der Durchf�hrung dieser Programme beteiligt sind. Die Kassen�rztlichen Vereinigungen übermitteln den Krankenkassen die Angaben nach Satz 1 für Versicherte, die an den Programmen nach � 137 f teilnehmen, versichertenbezogen. �137 f Abs. 3 Satz 2 bleibt unber�hrt."



Artikel 2
�nderung der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung
(860-5-12)


Die Risikostruktur-Ausgleichsverordnung vom 3. Januar 1994 (BGBl. I S. 55), zuletzt ge�ndert durch ..., wird wie folgt ge�ndert:

01. In � 2 Abs. 1 Nummern 4 und 5 werden jeweils die W�rter "die eine Rente wegen verminderter Erwerbsf�higkeit beziehen" durch die W�rter "deren Erwerbsf�higkeit nach �� 43 und 45 des Sechsten Buches Sozialgesetzbuch gemindert ist" ersetzt.


02. In � 3 Abs. 3 Satz 4 werden die W�rter "Tag des Beginns" durch die W�rter "ersten Tag des sechsten Monats vor dem Beginn" ersetzt.


1. � 4 Abs. 2 wird wie folgt ge�ndert:

a) In Nummer 5 wird der Punkt durch ein Komma ersetzt.

b) Nach Nummer 5 wird folgende Nummer 6 angef�gt:

"6. Leistungsausgaben, die im Risikopool (� 269 des F�nften Buches Sozialgesetzbuch) ausgeglichen werden."


2. � 7 Abs. 2 wird wie folgt ge�ndert:

a) Nach Satz 1 wird folgender Satz eingef�gt:

"Die Auswirkungen der Einf�hrung des Risikopools nach � 28 a Abs. 5 und 6 sind zu ber�cksichtigen."

b) Folgender Satz wird angef�gt:

"Die vorl�ufigen standardisierten Leistungsausgaben für die Versichertengruppen nach � 267 Abs. 2 Satz 4 des F�nften Buches Sozialgesetzbuch werden für die Jahre 2002 und 2003 vom Bundesversicherungsamt im Einvernehmen mit den Spitzenverb�nden der Krankenkassen auf der Grundlage verf�gbarer statistischer Grundlagen, Erhebungen oder wissenschaftlicher Analysen gesch�tzt."


3. In � 14 Abs. 1 Satz 1 werden das Wort "und" durch ein Komma ersetzt und nach der Angabe "� 19" die W�rter "sowie der Risikopool nach � 269 des F�nften Buches Sozialgesetzbuch" eingef�gt.


4. Nach � 28 wird folgender � 28a eingef�gt:

"� 28a
Solidarische Finanzierung für aufw�ndige Leistungsf�lle
(Risikopool)

(1) Bei der Ermittlung der im Risikopool (� 269 Abs. 1 des F�nften Buches Sozialgesetzbuch) ausgleichsf�higen Leistungsausgaben sind Aufwendungen zu ber�cksichtigen für
1. Krankenhausbehandlung nach � 39 des F�nften Buches Sozialgesetzbuch, Krankenhausbehandlung bei Empf�ngnisverh�tung, Sterilisation und Schwangerschaftsabbruch nach �� 24a und 24b des F�nften Buches Sozialgesetzbuch, station�re Entbindung nach � 197 der Reichsversicherungsordnung, station�re oder teilstation�re Versorgung in Hospizen bis zur H�he des Mindestzuschusses nach � 39a Satz 3 des F�nften Buches Sozialgesetzbuch sowie station�re Anschlussrehabilitation nach � 40 Abs. 6 Satz 1 des F�nften Buches Sozialgesetzbuch,
2. Arznei- und Verbandmittel nach � 31 des F�nften Buches Sozialgesetzbuch einschlie�lich der in H�rtef�llen nach den �� 61 und 62 des F�nften Buches Sozialgesetzbuch von den Krankenkassen zu übernehmenden Aufwendungen,
3. nicht�rztliche Leistungen der ambulanten Dialyse nach � 85 Abs. 3a Satz 4 und � 126 Abs. 5 des F�nften Buches Sozialgesetzbuch,
4. Krankengeld nach den �� 44 und 45 des F�nften Buches Sozialgesetzbuch einschlie�lich der hierauf entfallenden Beitr�ge,
5. Sterbegeld nach den �� 58 und 59 des F�nften Buches Sozialgesetzbuch.
Abweichend von Satz 1 werden die Leistungsausgaben nach Satz 1 Nr. 3 für das Ausgleichsjahr 2002 nicht ber�cksichtigt. � 4 Abs. 2 Nr. 1 bis 5 und Abs. 3 gilt entsprechend.

(2) Das Bundesversicherungsamt legt j�hrlich bis zum 15. Dezember des Ausgleichsjahres den Schwellenwert nach � 269 Abs. 1 Satz 3 des F�nften Buches Sozialgesetzbuch fest.

(3) Die Krankenkassen ermitteln j�hrlich je Versicherten die Summe der in Absatz 1 genannten Leistungsausgaben abz�glich der von Dritten erstatteten Ausgaben. Die Krankenkassen übermitteln die Summen der Leistungsausgaben nach Absatz 1 der Versicherten, für die der Schwellenwert nach Absatz 2 überschritten wird, bis zum 31. August des Folgejahres auf maschinell verwertbaren DatenTrägern über ihre Spitzenverb�nde an das Bundesversicherungsamt. Die Spitzenverb�nde pr�fen die Ergebnisse nach Satz 2 vor übermittlung an das Bundesversicherungsamt auf Plausibilit�t und teilen dem Bundesversicherungsamt das Ergebnis dieser Pr�fung schriftlich mit. Das Bundesversicherungsamt kann das N�here über die technische Aufbereitung der Daten im Benehmen mit den Spitzenverb�nden der Krankenkassen bestimmen.

(4) Das Bundesversicherungsamt ermittelt nach Vorliegen der Daten nach Absatz 3 Satz 2 für das jeweilige abgelaufene Kalenderjahr folgende Werte:
1. für jede Krankenkasse wird die Summe der im Risikopool ber�cksichtigungsf�higen Leistungsausgaben je Versicherten berechnet. Hiervon werden 60 vom Hundert des Betrags, der den Schwellenwert übersteigt, aus dem Risikopool finanziert.
2. für die Ermittlung der beitragspflichtigen Einnahmen, des Ausgleichsbedarfssatzes und der Finanzkraft im Risikopool gelten die �� 8, 9, 11 und 12 entsprechend.
3. für die Berechnung der H�he der Ausgleichsforderungen und -verpflichtungen gilt � 16 entsprechend.

(5) Jede Krankenkasse berechnet monatlich die H�he ihres vorl�ufigen Ausgleichsanspruchs oder ihrer vorl�ufigen Ausgleichsverpflichtung. Hierfür sind für das Ausgleichsjahr 2004 ausgleichsf�hige Leistungsausgaben in H�he von 95 vom Hundert der im vorvergangenen Jahr durchschnittlich auf einen Kalendermonat entfallenden ausgleichsf�higen Leistungsausgaben zu ber�cksichtigen. Das Bundesversicherungsamt kann im Einvernehmen mit den Spitzenverb�nden der Krankenkassen für die Ausgleichsjahre von 2005 an einen von Satz 2 abweichenden Prozentsatz bestimmen. für die Sch�tzung des vorl�ufigen Ausgleichsbedarfssatzes, die Ermittlung der vorl�ufigen Finanzkraft und die Ermittlung der Anspr�che und Verpflichtungen nach Satz 1 gelten � 11 Abs. 2, � 12 Abs. 2 und � 17 entsprechend.

(6) Abweichend von Absatz 5 Satz 1 berechnet das Bundesversicherungsamt für die vorl�ufigen Ausgleichsanspr�che oder -verpflichtungen jeder Krankenkasse für die Jahre 2002 und 2003 die H�he der vorl�ufigen ausgleichsf�higen Leistungsausgaben nach Absatz 5 Satz 2. Grundlage sind die von den Krankenkassen bis 30. April des Ausgleichsjahres über ihre Spitzenverb�nde zu übermittelnden Leistungsausgaben nach Absatz 1 des Vorjahres, soweit diese den Schwellenwert nach � 269 Abs. 1 Satz 3 des F�nften Buches Sozialgesetzbuch überschreiten. für das Ausgleichsjahr 2002 bestimmen die Spitzenverb�nde der Krankenkassen bis zum 31. M�rz 2002 in ihrer Vereinbarung nach � 267 Abs. 7 Nr. 1 und 2 des F�nften Buches Sozialgesetzbuch, in welcher H�he die von Dritten erstatteten Ausgaben nach Absatz 3 Satz 1 pauschal zu ber�cksichtigen sind. Das monatliche Verfahren wird erstmals ab August 2002 durchgef�hrt; die vorl�ufigen ausgleichsf�higen Leistungsausgaben und die vorl�ufige Finanzkraft des Ausgleichsjahres werden auf die verbleibenden Monate verteilt. Soweit erforderlich, werden die Leistungsausgaben nach Absatz 1 Nr. 3 vom Bundesversicherungsamt für das Ausgleichsjahr 2003 hochgerechnet.

(7) für die Durchf�hrung des Jahresausgleichs gelten die �� 18 und 19 entsprechend.



Artikel 3
R�ckkehr zum einheitlichen Verordnungsrang

Die auf Artikel 2 beruhenden Teile der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung k�nnen auf Grund der einschl�gigen Erm�chtigung durch Rechtsverordnung ge�ndert werden.



Artikel 4
Inkrafttreten

Dieses Gesetz tritt am 1. Januar 2002 in Kraft.



Das vorstehende Gesetz wird hiermit ausgefertigt und wird im Bundesgesetzblatt verk�ndet.

Berlin, den 10. Dezember 2001